‘엄마랑 아기랑’ 모유수유/착유실, 가족수유실 지원 신청서

1. 기 관 명
2. 주 소
3. 담당부서			담당자(직위)
4.연락처	사무실		팩 스
	휴대폰		E-mail
5. 용도 및 활용대상자		□ 모유수유/착유실(○고객용 ○직원 및 고객용) * 용도: 모유수유/착유 □ 기저귀 교환대 설치유무(별도 공간 조성시 지원)
		※ 모유수유/착유실: 엄마와 아기 또는 수유부 전용 공간으로 편안한 상태 에서 모유수유에 집중할 수 있고, 직접 모유수유가 어려운 경우 모유를 짜서 보관할 수 있도록 마련된 공간 ※ 지원물품 : 간단한 리모델링(도배, 도색 등), 수유소파, 명패, 모유수유 관련책자ㆍ리플릿, 유축기, 손소독제 등
		□ 가족수유실(○고객용 ○직원용 ○직원 및 고객용) * 용도: 모유수유/착유, 이유식, 기저귀 교환
		※ 가족수유실: 기존의 수유실 이용 대상(엄마와 아기)을 가족(아빠 포함)으로 확대한 개념으로 수유 외에도 기저귀 교환, 이유식 등 다양한 육아 활동이 가능한 공간 ※ 지원물품 : 간단한 리모델링(도배, 도색 등), 수유소파, 탁자, 기저귀 교환대, 파티션, 명패, 모유수유관련책자ㆍ리플릿, 손소독제 등
6. 공간 및 면적현황		귀하의 기관은 모유수유 또는 착유를 할 수 있는 단독공간이 있습니까? □ 예 (면적 ㎡) □ 아니오 ※ 신청서 접수 시 설계도면 또는 공간 사진 첨부
7. 준비된 비품		□ 세면대 □ 쇼파 □ 테이블 □ 냉장고 □ 기타( ) □ 없음
8. 이용예정인원		명(일)
※ 모유수유시설 운영 및 사후관리 관련 협조사항
9. 사후관리 협조		귀 기관은 수유시설 관리자 운영수칙에 따라 수유실을 운영하고 관리하는 것에 협조하시겠습니까? □ 예 □ 아니오
10. 실태조사 협조		귀 기관은 향후 인구보건복지협회 또는 제주특별자치도에서 실시하는 이용현황, 운영 및 관리현황에 대한 실태조사 시 협조 하시겠습니까? □ 예 □ 아니오
11. 정보공개동의 (공공시설에 한함)		귀 기관은 수유시설 운영 관련 정보를 온라인상에 공개하는 것에 대해 동의하시겠습니까? □ 예 □ 아니오 ※ 수유시설 운영 관련 정보 변경 시 정보수정 요청 필수
12. 운영 및 위생‧청결상태 유지에 대한 구체적인 사후관리 계획을 작성해 주세요. ※ 국정감사 시 모유수유/착유실의 미흡한 위생 상태가 지적된 바, 청결하고 위생적인 모유수유/착유실 환경조성에 만전을 기해 주시기 바랍니다.
본 기관은 위와 같이 수유시설 운영 및 사후관리 관련 사항에 대해 적극적으로 협조하여 운영하고자 ‘엄마랑 아기랑’을 신청합니다. 년 월 일 시설명 (인)

※ 해당사항에 체크(☑) 해주세요.

※ 공간조성 완료 후 최소 3년간 ‘모유수유실/착유실’로 운영 유지 담보

모유수유실/착유실 신청기관/신청자명 :                       (직인)

신청서 접수: 팩스(064-742-3180) 또는 이메일(ppfk1313@naver.com)

문의처 : 인구사업과  ☏   064-742-0456 / fax  064-742-3180

신청서 제출후 꼭 연락주세요

인구보건복지협회 제주지회 회장 귀하